陳博士領著楊平和方主任來到病房，這是一個25歲的年輕女孩，麵容比較好，整個人比較瘦，尤其是鎖骨部位，完全皮包骨的感覺，這就是所謂的骨感吧。她這個體形賣減肥產品那真的是活廣告，這個廠家找人也是一絕，居然找個這個病人直播帶貨。女孩躺在床上，輸液架上掛著一大袋營養液，目前她依靠腸外營養維持生命。腸外營養是營養的攝取不經過胃腸，直接由靜脈輸液的方式將營養液注入血管供人體利用。顧名思義，腸內營養就是不管什麼方式，自己吃也好，經過鼻導管注入到胃裡也好，營養都必須經過腸道，由腸道吸收。現在女孩的腸道幾乎失去蠕動功能，不管什麼東西，在腸道裡都會引起堆積，營養沒辦法吸收，殘渣沒辦法排除體外。彆是吃東西，隻要喝一口水都會引起腹脹腹痛，所以無法往腸道再輸送東西，隻能采用腸外營養的方式來給身體供給營養，但是不可能一輩子這樣24小時吊著一袋營養。管床醫生簡單的介紹一番，楊平給她做了一些簡單的腹部查體，明顯腹部腸道內麵積壓了很多氣體，所以腹部鼓得像氣球一樣，按壓下去很有氣球的感覺，聽診腸鳴音也是消失的。回到病房後，管床的醫生說，這女孩蠻可憐的，發病已經七八年，但是以前因為父母車禍去世，一直沒有錢治病，加之當時症狀也沒有這麼重，隔段時間跑醫院灌腸通便可以維持，最近幾個月病情加重很快，最近兩個星期連水都不能喝。「有沒有腸鏡的視頻？」楊平思索著，各種病例在腦海裡閃過，他綜合病史和查體，心裡有了一絲線索，從症狀推導診斷的思維導圖在腦海裡慢慢地展開。「內鏡室肯定有視頻存檔，我叫人拷過來。「陳博士看楊平的表情，感覺有戲，於是十分積極，立刻抓個規培生去內鏡室拷貝視頻。楊平雖然是外科醫生，但是好幾次全院病例討論會議上，楊平的發言都是讓人驚歎，有幾個疑難病例都是他做出的診斷，所以，一向看不起外科醫生的陳博士改變了對外科醫生的看法。何況楊平是什麼人，在三博醫院，年輕醫生背地裡的稱呼是楊神。以前在陳博士的眼裡，外科醫生就是開刀匠。「小腸取了粘膜做病理檢查？」楊平問道，陳博士點點頭，不僅取了粘膜，而且在不同的部位已取好幾個點的標本呢。楊平又翻看病理診斷的報告，看病理切片的不是溫儒正，楊平有點小小的失望，因為病理科的溫儒正這家夥確實水平高，尤其裸奔一次之後，水平更加提升了不少。天不生溫儒正，三博病理科倒退三年，能說這話的溫儒正還是有實力的。他的科主任還算開明，否則這麼囂張的小子，早就掃地出門，倒退三年，你當主任是混飯吃的呢。不知不覺，楊平的身邊已經圍滿了醫生，內科不像外科，外科醫生整天躲在手術室，病房根本看不到人，外科的病房裡，除了值班醫生帶著自己的實習生晃悠，根本看不到人影，連住院總都躲在值班室睡大覺。內科醫生沒有手術，除了高資曆的醫生定期出出門診，大部分醫生堆在病房，所以醫生辦公室一般人滿為患，尤其年輕醫生全部忙於寫病曆，醫生辦公室一片劈裡啪啦的鍵盤敲打聲。這個疑難病例大家都有興趣，聽說楊神已經介入，大家立刻聚集起來。「你們都沒事？病例寫完了，圍著看熱鬨？」陳博士訓斥道。這幫家夥立刻如鳥獸散，但是陳博士低頭和楊平交流時，這些家夥立刻三三兩兩地又聚集過來，死豬不怕開水燙，楊神的魅力還是很大。規培生去內鏡室拷貝視頻回來，楊平需要通過視頻看看腸道粘膜的外觀，雖然報告的結果沒有發現什麼問題，但是看原始的視頻比較好。對病理切片也一樣，特殊病理楊平喜歡自己看切片。病理切片雖然是真標準，但是最終還是靠人去看，所以存在人的水平差異，極少數情況下，在甲醫院被診斷為惡性腫瘤，結果拿到乙醫院不是惡性腫瘤，這種情況完全存在，最後病人虛驚一場。楊平還是決定看完腸鏡視頻後，自己再親自去看病理切片。研究生已經把視頻播放出來，楊平仔細檢查視頻，幾乎不放過每一個細節，時不時截圖放大細看。看完視頻之後，楊平發現小腸的絨毛有輕微的萎縮，要不是仔細看，根本看不出來，或者一般醫生認為這種輕微萎縮也算不上什麼。其實對於疑難雜症，醫生獲得疾病診斷是一個逆向邏輯推理的過程，跟警察的破案思維差不多，醫生從患者的臨床症狀出發，一直推理出診斷，所以推理也需要線索。楊平算是抓住了線索，陳博士說：「有什麼發現？」楊平指著視頻上一個放大清晰的鏡頭說：「你看，小腸絨毛有請輕微的萎縮，沒有其它的原因，我懷疑是自身免疫性腸平滑肌炎，但是現在不敢確定，我們去看看病理切片吧？」自身免疫性腸平滑肌炎，陳博士根本沒有想到這個病，所有檢查都沒有太大的異常。經楊平這麼提醒，陳博士重新去看腸鏡的視頻，確實小腸的絨毛存在輕微萎縮的現象，但是這也不是什麼特殊之處，缺乏特異性，這個病人經常腹瀉，存在小腸對營養的吸收不良，小腸吸收功能出現退化，所以小腸絨毛也出現退化，沒什麼指向性。「沒有線索的時候，非常弱的線索必須放大。」楊平說道。在平時，這種小腸絨毛不會被當一回事，但是現在，在沒有線索的時候，就必須重視這條線索，將它的價值與意義放大。看完視頻，楊平提議去看看病理切片，方主任和陳博士也跟著一起去。楊平來到病理科，正好碰到病理科的主任關主任，他坐著看病理切片太久，正好休息一下，站在角落裡做頸椎操，楊平說明來意，關主任說：「這事你得找小溫，他比我更厲害。」隨後關主任喊了一嗓子溫儒正，休息室裡傳來溫儒正的應聲。「正在，你們進去吧。」關主任十分看重溫儒正，所以對他愛護有加，也有意培養他接班做主任，本來病理科就是清水部門，人才凋零，難得有一個熱愛這個專科的年輕人。楊平推開門，溫博士正用啞鈴練肱二頭肌，難怪裸奔的時候還有幾塊肌肉。「楊教授！」看到進來的是楊平，溫儒正趕緊放下啞鈴。「你這工作挺悠閒的，還有空鍛煉身體。」楊平和陳博士、方主任各自找地方坐下來。溫儒正說：「那是必須的，要是下次再裸奔，起碼可以秀一秀健美的身材，楊教授今天怎麼有空到我們邊遠地區來視察。」「我給你找點活乾，有個患者的病理切片可能有點小問題，我們下來看看，溫博士一起幫忙看看？「楊平說明來意。看病理切片那是溫儒正的最愛，他眼裡閃過一絲興奮之後，立刻轉為狐疑：「不會又打賭吧？」「你不是現在肌肉練得不錯嗎，還怕什麼打賭，現在正好給你一個機會秀一秀最近鍛煉的成果。」楊平擺出打賭的樣子。溫儒正趕緊擺擺手：「我這體型還沒有到位，楊教授，要不再給點時間。」方主任和陳博士在一旁笑，想不到溫儒正也有怕人的時候，平時那可是牛逼哄哄的人，隻要是病理專業的事情，他什麼時候怕過人，據說有次參加全國的病理學術會議，作為一個無名小卒的年輕醫生，他直接在大會上和大佬吵起來，搞得大佬很沒麵子。「好吧，那你什麼時候準備好就說一聲，我正好也想秀一秀肌肉呢，你要給我機會。」楊平說得溫儒正沒脾氣。「哪個病人？」溫儒正趕緊切入正題。陳博士立刻將小紙條遞上去，上麵寫著病人的姓名，住院號，科室，床號。溫儒正套上白大褂，隨便叫一個實習生去找病理切片，實習生拿來一堆的病理切片，因為這個患者是腸道多點采樣，一個采樣就是一張切片，所以有一疊的病理切片。「楊教授，要不這樣，我們兩個分開看，看完後各自把病理表現和診斷寫在紙上，然後來做個對照，先說清楚，這次不打賭，完全是正常學術交流。」溫儒正率先坐到顯微鏡前，打出一個手勢，讓楊平也坐下來。楊平隔他幾個座位挑個位置坐下來，兩人開始輪流著看病理切片，實習生負責在中間幫忙交換切片。兩人看完後，將自己的鏡下所見和診斷寫在一張紙上。溫儒正臉上帶著微微的笑容，臥槽，這個切片剛才應該和楊教授賭一把，這種難度的病理切片全國沒幾個人可以看出來，楊教授肯定會失手，畢竟不是病理專業的。當年讀博士的時候，有些疾病的病理切片比較少，一家醫院積累的數量不夠，所以為了增加閱片的例數，溫儒正常常到處跑。為了搞清楚一些特殊疾病的病理切片，溫博士可是通過各種關係，全國到處跑，什麼協和、華西等等全跑了一圈，跟這些醫院病理科的醫生都稱兄道弟，為的就是多看幾張切片。當年為了這種疾病的病理，溫儒正可是花了不少心思，最後比導師還厲害。「怎麼樣，有什麼收獲，一個普通的小腸粘膜切片而已，沒什麼特殊吧？」溫儒正臉上掛著壞笑。楊平也不說話，將自己寫的紙和溫儒正交換。「小腸絨毛變鈍、萎縮；粘膜固有層單個核細胞增多；深部隱窩上皮淋巴細胞增多；上皮內淋巴細胞減少；隱窩上皮內凋亡小體增多。診斷：考慮自身免疫性腸平滑肌炎，請結合臨床。」好家夥，這都被他看出來了，溫儒正是個人物。而溫儒正看完楊平的報告，幾乎和自己一樣，甚至寫的更加詳細，又是一句臥槽，旋即背脊一陣發涼，剛剛好在沒有和他打賭，否則又是裸奔的下場。特麼一個外科醫生怎麼病理專業功底這麼深，這是什麼邏輯，完全不講邏輯。這種特殊的病理切片，還帶著人上門來看，這算是來踢館嗎？就算是踢館，老子跟你今天也是打個平手。溫儒正昂起傲嬌的頭，有我溫儒正在，彆人休想來病理科踢館。「病理表現比較典型，看來診斷沒有疑問，應該就是自身免疫性腸平滑肌炎。」楊平說。溫儒正點點頭，能夠識彆自身免疫性腸平滑肌炎的病理表現的病理醫生恐怕也沒有多少吧。「治療？」陳博士明白，如果是這個病，現在這種程度，任何的保守治療都沒用，保守治療隻能對症治療，依靠腸外營養維持生命。「改良腹腔多器官族移植！」楊平認為，在目前的醫學條件下，這是唯一的治療方式，否則後麵就是隻能躺在床上靠腸外營養維持生命。改良腹腔器官簇移植---除肝臟以外，包括胃、胰、十二指腸和小腸的腹腔臟器以一串器官簇方式做移植，與單獨開展的小腸移植比較。因其需移植消化係統的幾個大器官，對患者全身病理生理影響極大，對手術和麻醉團隊的挑戰更大，被公認為是消化外科的技術巔峰和難題。聽到這個手術方法，消化內科的陳博士陷入沉默，雖然他是內科醫生，但是也知道這個手術的難度。但是方主任想，帶肝臟的五個器官的自體移植都輕鬆應對，這幾個器官的異體移植算毛線呀。「陳主任，轉我們普外科，儘快！我們來安排手術。」方主任立刻說。這個老方，真的是個旺財，一個胰腺癌八器官離體切除+五器官自體移植才做完呢，現在又撞上這麼個奇葩的病例。方主任那個激動呀，還沒等陳主任開口，他就開始打電話給科裡的醫生護士指揮安排床位對接。「走，陳主任，現在立刻就轉，既然診斷已經確定，治療方案也明確，需要手術治療，患者再留在你們消化內科是一顆定時炸彈，很容易出事，人命關天，趕快轉過去。」方主任拉著陳博士。(看完記得收藏書簽方便下次閱讀!)