如果要對這個手術進行分步，那麼總共分成四大部，八個器官和腫瘤的整體切除——體外腫瘤的切除-——血管和一些結構的重建——下腔靜脈的人工血管移植、六個器官的自體移植。患者的生命體征一直平穩，楊平開始對手術加速，儘量將手術時間縮短。“黃金團隊”各就各位，徐誌良帶**取下肢的大隱靜脈，楊平帶著宋子墨和小五開始做各種血管及一些結構的重建手術。梁胖子翹著二郎腿，時不時檢查一遍監護儀器的數據，然後做好記錄，在心裡分析一番。史主任站在無菌台旁邊觀摩手術，方主任在液晶屏和無菌台旁來回切換，其他醫生聚集在液晶屏幕前，這塊掛在牆壁上的液晶屏幕遠離手術台，對手術人員的乾擾最小，徐誌良切取兩段很長的大隱靜脈作為血管移植的材料，他按照楊平的要求，將血管切斷成各種不同的長度，往生理鹽水裡浸濕拿出來，整整齊齊地鋪在濕鹽水紗布上備用，離體的人體組織需要保濕，否則容易乾燥壞死。史主任對徐誌良這個操作十分不解，楊教授這邊沒有計算需要血管的數量，也沒有測量血管的長度，他怎麼就提前把血管全部修剪成各種長度。萬一不合適怎麼辦？一旦不合適，這些血管將全部浪費。史主任自己也做胰腺腫瘤的離體切除+自體移植，雖然積累的例數還不是很多，但是在全國也是排在前麵的，所以經驗算得上豐富。不僅是他，其它的專家都是術中切除腫瘤後，是否需要血管移植，如果需要移植，再計算移植血管的數量、口徑和長度，把這些數據大約估算一下報給助手，讓助手按照這些數據來處理血管，哪有這樣的，這個助手直接就將血管切成幾十段。難道術前楊教授已經考慮這些因素，進行過精確的計算，怎麼可能呢。史主任帶著這個疑問，忍不住去問楊平：“楊教授，術前你通過影像圖片已經完成血管數量和長度的測量？”楊平一邊做手術，一邊說：“這就像蓋房子，術前要有設計圖紙，用什麼材料，材料的規格，都要術前規劃好，而且準備的材料富餘度留多少，都要在計算之內，還是我說的工程學概念，我們的手術，特彆是這種超級大型手術，一定要有工程學的概念，這樣才能把手術做好，否則容易顧此失彼，一塌糊塗。”工程學概念在手術中的應用，史主任今天學到新東西，他琢磨楊平說的話，確實非常有意義，以後他也這樣把工程學的概念運用到手術中，這樣做手術顯得更加嚴謹與精確。史主任記住這個知識點，這可是核心技術，要是沒有這種工程學概念的指導，這種複雜的手術很容易失敗。左側腎臟已經切除，不需要移植；膽囊切除，也不存在移植；下腔靜脈使用人工血管進行移植；剩下的五個臟器，楊平已經將血管移植好，現在要將它們放回體內，讓它們各自歸位。首先完成下腔靜脈的人工血管移植，這樣才好做後麵的手術。完成下腔靜脈的人工血管移植，再將五個臟器歸位。歸位後，先將它們的懸吊韌帶和係膜吻合好，這樣臟器在體內獲得一定的固定，避免到處遊走，一旦出現扭轉或疝出就非常危險。臟器獲得一定的固定，楊平開始吻合它們的動靜脈血管，還有一些必要的能夠吻合的神經。先對胰腺進行血管吻合，對胰管進行重建，接著再吻合肝臟的血管，包括肝動靜脈和門靜脈，進行膽道的重建。這兩步的功能管道重建非常重要，一旦重建質量不高，容易引起膽汁漏和胰漏，造成化學性腹膜炎、感染等，引發嚴重的並發症。因為小腸已經切除，所以胰管需要接入空腸，楊平采用的是blumgart吻合，即改良胰腸導管粘膜吻合，即這種吻合要求術者對細小管道的吻合水平必須很高，對於擅長吻合細小血管的楊平來說，這根本不算什麼。而肝臟的膽道重建，同樣非常棘手，這個病人是靠近肝門的膽道重建，需要將多個膽管開口做成形，然後再行膽腸roux-en-y吻合。在這幾個器官的自體移植中，胰腺與肝臟的自體移植最難，因為需要複雜的血管與功能管道重建。史主任看得津津有味，因為這任何一步都是肝膽外科和胰腺外科的頂尖手術，現在綜合在一個手術中，平時根本看不到這麼複雜的重建。“楊教授這普外科水平不是一般高呢？”史主任自歎差距不是一點點。尤其這種大手術的工程學概念，在理念上已經領先他很多，他還處於術前做個大概的模糊的規劃，術中做一步走一步的水平，完全沒有這種細致的工程學概念。一個大手術包括許多小手術，當然這些所謂的小手術隨便一個單獨拎出來，都是一個大手術。這些手術既各自獨立，形成一個模塊，又要與其它手術協調配合，各個模塊形成一個有機的整體。對於這種複雜手術，醫生必須要有工程學的基本知識，將整個手術當作一個大工程，每一個步驟當成其中的組成模塊，人類外科曆史上傑作——fontan手術，就體現了這種工程學思想，為了達到目的，需要嚴密地考慮很多因素，而不是零散無序經驗性地思考問題。“要不然呢？我就說楊教授儘做神仙手術，你不相信。”方主任得意洋洋地說，畢竟這種神人是自己醫院的兄弟，怎麼的都要跟著牛逼一把。史主任不高興地說：“我哪有不相信。”肝臟和胰腺已經完成自體移植，現在要給脾臟做自體移植，脾臟隻需要重建動靜脈血管，無需重建功能管道，所以比起肝臟和胰腺，容易很多。但是脾臟這東西有點怪，它的植入可以局限在腔隙內的任何位置或者在實質性器官內，如肝臟、盆腔、胸腔、心包、皮下組織等部位。也就是要是因為外傷或者手術不小心將一點脾組織散落到這些部位，它可以像種子一樣活下來。所以為了預防這種意外的脾種植，楊平非常小心，就像對待腫瘤一樣，將手術周邊保護得十分嚴密，以免細小的脾組織脫落，造成意外種植。史主任看得滿頭大汗，手裡拿著一塊紙巾，時不時往自己額頭上按壓幾下。方主任正在琢磨著，下次是不是要搞一個自體肝移植來試試，要是能夠把自體肝移植做好，也是不錯的，畢竟也是高難度手術，全國能夠開展自體肝移植的醫院也不多，飯一口一口地吃，手術一個一個來做。而且要是自己做一例無缺血自體肝移植，那可是世界第二例。在外科研究所，什麼世界第一不值錢，可是對方主任來說，彆說世界第二，就是第十，那都是求之不得。這麼一想，方主任腦海裡打了一個激靈，在外科研究所，三天兩頭搞世界第一例，前不久的心肌微創旋切技術不也是世界首創嗎？一個大膽的想法在方主任心裡產生，以後就跟著外科研究所的步伐，專門盯著他的普外科手術，隻要他們做第一例，自己就做第二例，像這種超大型手術，自己根本拿不下，沒關係，縮小手術，儘量往小做。比如楊教授搞八個器官的離體切除+自體移植，他就搞一個器官的離體切除+自體移植。這樣，他每次都是世界第二，世界第二呀！方主任想想都激動，為自己的開悟而感到高興，以後就堅持這個理念，完成人生的“學術階層跨越”。“等下把手術視頻拷回去！”方主任用威嚴的語氣叮囑自己的研究生，以後所有外科研究所的普外科手術視頻都要拷回去慢慢研究，然後再請楊教授“牽著”自己做手術，多牽幾次，自然而然就熟門熟路。想起這裡，方主任不禁回味剛剛被牽著做手術的快感，真的是爽呀，什麼時候能夠再被牽一回。此時的史主任心裡也在這樣盤算著準備當世界老二，不愧是師兄弟，想到一塊去了，史主任瞅準一個機會：“楊教授，有空去我們腫瘤醫院指導手術，那邊這種病人很多。”史主任對方主任的學生也來一句：“幫我也拷一份。”“手術視頻拷一份回去可以吧？”史主任畢竟是外院的，拷貝彆人的東西，還是要征求主家的意見。楊平對這些沒什麼意見，隻要你願意學，你隨便拷貝，越多人拷貝越好。“注意！看主機旁邊的提示，不要用自己的u盤，旁邊抽屜裡全是新u盤，免費的，你們隨便拿，絕對不能用自己的u盤拷，一經發現，禁入手術室。”**提醒要拷貝手術視頻的人。這些亂七八糟的u盤要是帶有病毒，弄壞手術室的電腦主機，那麻煩不是一點點大。自體肝移植號稱肝膽外科的天花板，但是現在已經要五個器官的自體移植，所以對於一棟五層樓的房子，原來的天花板也隻是一二樓的天花板而已。腹腔的多器官移植，始於腹腔多器官簇移植手術，最早由被稱為現代器官移植之父的starzl教授於1960年首創。腹腔多器官簇移植手術是指將腹腔內或腹膜外3個或3個以上在解剖和功能上相互關聯的臟器以整塊（en-bloc）並呈一串器官簇的方式移植。手術的基本原則是，移植的整塊腹腔多個臟器作為一個整體，需要擁有共同的動脈供血和靜脈流出。但是楊平今天的手術顯然比腹腔多器官簇移植手術更大，因為所涉及的器官不是共有供血的動靜脈，也不是在功能上完全關聯。手術在繼續，穩重而細致，整個順序經過精心安排，工程學思想滲透到這種大型手術的每一個細節。最後，連剩餘的部位胃也完成了移植，整個手術一氣嗬成，就像一棟舊危房被完全拆掉，將拆下來的材料做一下分揀工作，不能用的扔掉，能夠用的留下，再用這些留下來的材料重建蓋一棟結實牢固的新房子。現在這棟新房子已經竣工，大家無比激動。不管是台上參與手術的，還是台下觀摩手術的，個個激動不已。血管全部開放，檢查各處吻合點沒有漏血，移植的器官顏色紅潤，說明血管通暢，手術大功告成。巡回護士抽血檢驗血常規、生化、肝腎功，都沒有出明顯的變化，說明各器官功能發揮也良好。方主任一時興起：“等下大家拍個照，紀念一下這個曆史時刻，晚上我請客吃飯，地點隨便挑，見者有份。”“哦，對了，楊教授，我那邊還有一台肝癌的患者，腫瘤侵犯膽管、肝動靜脈和門靜脈，也是纏繞著生長，看來必須做離體切除和自體肝移植，麻煩幫忙牽我我做-——哦，幫忙指導我做。”方主任有點小激動，心裡怎麼想，一下子就怎麼說出來。意思是這麼個意思，但是不能當著這麼多醫生的麵說牽著自己做手術，搞得這麼難聽。“我那邊有個胰腺癌的患者，侵犯好幾個器官，肯定要做離體切除自體移植，麻煩楊教授指導指導。”史主任也不放過這麼好的機會，雖然已經是全國知名，但是進步的空間也還很大。今天看過楊教授的手術，史主任和方主任的思路完全打開，以前認為很棘手的手術，現在也覺得沒什麼。而且一旦掌握楊教授這種離體切除的手術，以後很多本來拿不下的腹腔腫瘤手術可以穩當地拿下來。ps：關於手術的細節，不知道這樣寫是不是適合，我自己覺得寫得太深太詳細，反而因為看不懂容易引起枯燥，關於手術的細節，我覺得能夠通俗大概地還原，大家能夠看懂又覺得有趣就差不多，不知道大家的意見，謝謝大家！