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“昨天怎麼樣？忙嗎？”
出門診的時候，武小富看向江蓓，這姑娘也是昨天的夜班，讓她今天不用來出門診了，非不行，非得跟著，說是上周可以，這就就也可以。
武小富也是無奈，隻能讓跟著了，孩子要求進步，不能攔著。
最重要的就是，這些小孩兒，明明累，還不能說累，隻能繼續撐著，好像人人都心裡憋著一口氣，人人都想要做出點什麼一樣，嗯，結合親身體驗，武小富覺得，這些小孩兒，比他上一季可累。
馮玲玲也是這麼覺得的。
上一季，一開始的時候，他們也很卷，但是出了一個武小富，直接將差距拉開了，等到他們看清差距之後，他們反而開始不卷了，武小富強就任他強，他們爭另一個名額就是了。
反而顯得和諧，哪像是這一季啊。
明顯的氣氛不一樣了。
不過，這都周五了，卷一點也正常，畢竟明天就又要考核了，這一次的考核，可誰都不知道會是什麼結果啊，更不知道，這次考核又會出什麼幺蛾子，可不得多準備點嘛。
此時的診室裡，武小富之外，已經有四個人了。
程石和江蓓之外，還有尤誌義和劉琳，沒錯，相比於上周，這一周，還加入了劉琳，這孩子，似乎真的是認準武小富能夠帶研究生了，這不，賴上武小富了，似乎學習都沒有那麼積極了，就是跟著武小富乾活兒。
武小富很想說，你要是這樣，就算是他能帶研究生，劉琳的筆試也不一定能夠過。
昨天早會的時候，武小富甚至還考了劉琳一下，還是個難得，準備說劉琳要是不會了，就得回去好好學習了，不想劉琳還真會，這孩子，還真是有底子，怪不得這麼敢呢。
至於尤誌義，說實話，真的很有靈氣，很有天賦，也怪不得段豪會看中他，還將他放在了武小富手下鍛煉，無論是學習診病還是上手術，上手都很快。
而且，還不是那種死學，不懂人情世故的那種，反而很會來事兒。
與患者溝通能夠很好的解決患者的問題，讓患者滿意不說，在武小富哲理，現在基本武小富一個眼神，他基本都能會意，這種學生，武小富都有心從段豪那裡，將人給過繼過來了。
不過，他培養出來的人，以後肯定還得在他手底下乾活兒，跑不了，對於自己的魅力，武小富還是有自信的。
“讓病人進來吧。”
雖然說是人多，但是也不顯得過於擁擠，畢竟武小富這裡的病人也多，有時候還真是需要人來多幫忙，人手富裕些，也能看的更快一些。
第一個病人進來，是個老年男性，是被家屬推輪椅送進來的，麵色痛苦。
武小富問話，程石錄病曆。
男性，70歲，主因腹痛12小時入院。
這也是老年人的一個特點，身邊沒有小輩在，生病之後的第一反應就是扛著，先看看有沒有緩解，要是第一時間緩解了，那就沒事兒了，實在一兩個小時過去還不行。
那就用點土方法，什麼刮刮痧了，放放血了之類的。
然後還不行，那就得吃藥了，這些老人家裡的藥備的都挺全乎的，止痛的、退熱的、治胃難受的、消炎的等等等等。
不過，這些藥還有一個特點，不分彼此，啥病都敢用，主打一個萬能，反正先都試一遍。
然後就再等幾個小時，要是好點就算了，要是實在不行，撐個半大天，實在是受不了，那也隻能來醫院裡，就像是眼前的患者一樣。
程石根據武小富的問診開始記錄。
患者於12小時前無明顯誘因自覺腹痛，以右下腹為主，呈間隙性刺痛，發作頻率不等，自行服用消炎鎮痛藥後無緩解，無心慌胸悶、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、裡急後重、發熱等伴隨症狀，病後到當地衛生院就診，腹部b超檢查示：右下腹探及厚約5.3液性暗區，肝臟回聲欠均勻。考慮“急性闌尾炎”，為進一步診治到我院就診。
體格檢查：急性病容，彎腰強迫體位，頭頸、心肺查體未見明顯異常，腹平軟，右下腹壓痛、反跳痛明顯，未觸及腹部包塊及條索狀物。
輔助檢查：全腹ct平掃檢查示：闌尾增粗並糞石形成、回盲部腸壁增厚，周圍組織滲出反應、腹膜炎、盆腔少量積液；腹部b超示：下腹部可見厚約3.3液性暗區。
初步診斷：腹痛待查，腸梗阻？
腹痛待查這個診斷是個萬能診斷，隻要是腹痛來的，門診的初步診斷，基本都是這個，雖然有社區醫院的檢查單，提示像是闌尾炎，但是這個還不能作為門診醫生的診斷依據。
至於腸梗阻？
患者有便秘的毛病，這幾天也沒有通便了，ct顯示還有糞石，液平麵，很符合腸梗阻的診斷，當然了，也得打個問號。
“怎麼樣，覺得是什麼病啊？”
武小富看向幾人問道，程石他們麵麵相覷，隨時隨地一小考，他們其實都習慣了，但是這是今天門診的第一個問題，必須要慎重對待啊。
“闌尾炎。”
江蓓是第一個開口的，聲音還是顯得很鎮定的，畢竟這個信息給的很完全，也有檢查依據支撐，闌尾炎還是很好斷定的，應該是沒有問題。
甚至江蓓還將自己的理由說了一下。
其他人聞言也是點了點頭，“腸梗阻應該也沒有問題。”
完事兒再補個診斷，這是主要診斷和次要診斷，其他的一些診斷，就沒有必要說的那麼詳細了。
“都沒有其他意見了？”
武小富看著幾人點頭，反而是搖了搖頭，讓程石給患者開了個增強ct。
等到患者出去之後，武小富才是繼續說道。
“患者年齡七十，你們要不要考慮一下，患者是什麼原因導致的闌尾炎，現在闌尾炎很普遍，普遍的人們已經開始不問原因了，似乎闌尾炎很正常，誰都能得，不足為奇，根本不用原因。
但是事實上呢，闌尾其實也是消化係統的一部分，而闌尾炎發生的大部分原因，也是消化係統致病因素的延續，年輕人我們可以省事兒一些，但是老人不行，必須考慮患者有沒有惡性病變出現的可能。”
眾人聞言也是意識到了什麼，是啊，老年人的消化係統本來就是重災區，年輕人胃腸出現惡性病變的可能性小，可以忽略，但是老年人不行，畢竟炎症也不是說來就來的。
而且，社區醫院的影像水平，確實是差了一些，就像是患者拿過來的ct片子，他們很多想看的層麵，都看不到。
“在門診，一定得多思考，因為你這裡出的診斷，很可能就會作為最後診斷，然後進行治療了，就像是這個，如果隻是單純的闌尾炎，那還好，如果不是，我們就按照闌尾炎下診斷。
大概率就是收入院，直接手術了，肚子切開，你總不能再合上吧，記住，嚴謹。”
嚴謹。
無論之前記不記得，有了今天這一刻，他們都會在麵對這類病人的時候，小心幾分，老師的作用就在這裡，言傳身教。
這個大爺是在下午檢查完回來複診的。
看著增強ct上的結果，江蓓他們也是一臉的慶幸，增強ct顯示，患者回盲部結腸靠外側、後側腔內腫物，已經占環周直徑一半以上，腫物已累及闌尾開口，使闌尾內容物不能排出。
原來這才是患者闌尾炎發作的主要原因。
彆說，這要是不做個增強ct，還真不一定看的出來，有些檢查還真是不能省，就像是這，如果真省了，那可就出大問題了，不管是對患者，還是對醫生，恐怕都會是一次刻骨銘心的傷害。
幸虧武小富讓進一步做檢查了啊，江蓓他們看向武小富，滿眼都是崇拜，這就是武小富門診病人多的原因之一啊，很少出問題，在武小富這裡，再小的問題，都不會被遺漏。
“我給你們說個之前的病例，也是彆人給我分享的。
就是前不久的事情，其他醫院的一個朋友，做了一例考慮慢性闌尾炎手術，結果就踩坑了。
情況其實差不多，患者是一位70多歲老年女性，既往有腦梗、腎功能不全、貧血等病史，這種病人真的很麻煩，因為腹痛急診入院之後，ct檢查提示就是闌尾炎。
ct都做了，還是本院的ct，誰會多想啊，那就直接定了唄。
不過患者因為有腦梗，當時還在口服抗凝藥治療，所以即使確診闌尾炎也隻能保守治療，這個情況你們應該知道吧，口服抗凝藥，尤其是這種有常年服用抗凝藥病史的，可千萬不能開刀。
出血的概率幾乎是百分之百，彆說你做的快，做的精，那麼多血，這麼大的歲數，就算是你長透視眼了，患者也撐不住。
患者就是保守治療之後，病情好轉出院的。
但是闌尾炎哪是那麼好對付的，你們在臨床的時間也不短了，見過幾個保守治療效果好的，基本都是出院之後沒多久，稍微飲食或者是睡眠、運動不注意的，就再次病發了。
這個患者就是出院後腹痛一直不能完全緩解，但是有醫生的囑咐，就隻能多次在門診開藥，對了，考你們一個，闌尾炎保守治療，一般用什麼消除炎症啊？”
啊！
這麼突然的嗎？
程石他們正聽的津津有味的呢，武小富來這麼一出，著實是讓他們有些猝不及防。
“我看門診一般就是用頭孢克肟+甲硝唑？”
好在這個問題不算太難，畢竟他們也是在臨床乾了一段時間的了，總是見過用藥的。
隻不過，後麵他們就得小心翼翼，多思考了，這不然下次誰受的了啊。
“嗯，這是已經經過考驗的搭配，你們後續可以研究一下，不過，保守治療的成果也是有好有壞的，這個患者的治療效果就不怎樣，出院三個月，疼痛發作的越來越頻繁，到後麵實在沒辦法了，患者隻能再次要求入院手術，來早點解脫病痛之苦。
這種的就沒辦法了，保守治療無效，總不能讓人活活疼死吧，這種的，到後麵止疼藥都沒多大作用了，更何況抗炎藥和止疼藥也不能經常吃，入院後又複查了一個腹部ct，闌尾炎不變，炎症情況還較前好轉了一些。
那就準備手術吧，上次出院之後，就讓停了抗凝藥，這次倒是不用擔心那麼多了，完善術前常規檢查，看沒有禁忌症，然後考慮患者年齡大，瘦弱，有腦梗等諸多疾病，擔心氣管插管全麻對心肺腦影響較大，就計劃硬膜外麻醉下行開腹闌尾切除術。
嗯，考慮的詳細吧，我這個朋友，其實已經將一切想的很到位了。
不過，術中就和他開玩笑了，一開始打開之後發現闌尾的確腫大、壁增厚，符合慢性闌尾炎改變，但是很快就意外的發現了患者右上腹大網膜有一直徑約7c腫物。
當時我那個朋友就心裡咯噔一下，但是看了看腫物情況，還是考慮網膜炎性包裹可能，所以就直接完整切除了腫物。
而且腹腔內沒有明顯的腹水，也沒有其他轉移結節病灶，惡性的可能應該不大。
但是呢。
問題就來了，病理一出來，都傻眼了。
闌尾腺癌啊。”
闌尾腺癌！
程石他們聞言也是一驚，這可不多見，要知道，這是在課本上都一筆帶過的疾病。
闌尾腺癌術前很難診斷，很多都是以闌尾炎住院，手術後病理才確診，畢竟現在闌尾炎手術的，基本就是術前一張彩超，像是這種做個ct的都是嚴謹的了。
憑借彩超想要看到闌尾腺癌，彆鬨了，想屁吃呢。
此時他們也明白了武小富說這個病例的根源。
其實這個患者還是有可疑的地方的，比如說患者近3個月來抗感染治療效果不佳，一開始以為是形成了闌尾周圍膿腫，沒有徹底治愈，所以反複腹痛，其實這個時候，應該往闌尾癌方麵考慮一下的。
畢竟就像是武小富說的，七十了啊，考慮的時候，怎麼都不能將惡性病變給落下的。
還有手術中的時候，他們手術中發現網膜腫物，沒有多些考慮，憑經驗就以為是因為慢性闌尾炎導致的包裹性炎性腫塊，沒有考慮到是轉移癌。
要知道，這種直接切除，還是沒有按照腫瘤標準切除的情況，術後隱患可是很多的，彆的不說，按照闌尾腺癌的標準，周圍淋巴結都要常規清掃一下的。
這都閉上了，總不能打開再進行清掃吧。
而且，現在還要考慮是不是轉移癌，他們想想都為武小富的這個朋友捏把冷汗。
“老大，後來你朋友怎麼處理的？”